Anmeldung zur Kurz- oder Dauerpflege Name Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort PLZ, Wohnort Straße Telefon Familienstand Konfession Staatsangehörigkeit Früherer Beruf Angehörige Bezugsperson A: Name, Anschrift und Telefon Angehörige Bezugsperson B: Name, Anschrift und Telefon Betreuer/Vollmacht Wer regelt den Nachlass? Gewünschte Unterbringung Gewünschte Unterbringung Einbettzimmer Doppelzimmer Krankenkasse Versicherungsnummer Pflegeversicherung bisheriger Pflegegrad Antrag auf Einstufung-Pflegegrad gestellt am Name des Hausarztes Anschrift des Hausarztes Heimkosten werden getragen Heimkosten werden getragen Selbstzahler Sozialhilfeantrag Rezeptgebühr befreit Rezeptgebühr befreit ja nein Besteht Inkontinenz Besteht Inkontinenz ja nein Alle Angaben entsprechen den Tatsachen Alle Angaben entsprechen den Tatsachen Hiermit versichere ich, dass alle Angaben den Tatsachen entsprechen Senden
